心房颤动(Atrial fibrillation,AF)是临床最常见的心律失常之一。既往研究发现，在非瓣膜性房颤NVAF患者中，90%以上的左心房血栓位于左心耳，而最新(xīn)的一项研究显示，NVAF 患者只要有(yǒu)心源性血栓形成，都会存在于左心耳，无论是否伴有(yǒu)非心耳的血栓。房颤患者发生缺血性卒中的总體(tǐ)风险為(wèi)20%~30%，与房颤的类型无关，房颤所致卒中占所有(yǒu)脑卒中的20%。

左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）技术自2001年开始临床应用(yòng)以来，已取得了快速发展。随着PROTECT AF 和PREVAIL 两个随机对照研究和多(duō)个注册研究中長(cháng)期随访结果的发布，LAAC预防房颤卒中的疗效及安全性已被确认，并且被中國(guó)、美國(guó)、欧洲等多(duō)个國(guó)际指南推荐用(yòng)于非瓣膜性房颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）卒中的预防。

通过导管递送系统，将预制、预装的左心耳封堵装置输送并固定于左心耳，以覆盖或填塞的方式隔绝左心耳与左心房的血流交通，技术上完全可(kě)行，是目前所有(yǒu)经心内膜封堵左心耳装置的设计原则。目前在全球范围内主要有(yǒu)内塞型（以美國(guó)Watchman/Watchman FLX為(wèi)代表）和外盖型［以中國(guó)LAmbre、LACbes 和美國(guó)AMPLATZERTM Cardiac Plug（ACP）/Amulet 為(wèi)代表］两大类型、十余种左心耳封堵器用(yòng)于临床。

LAA术前必需进行相关影像學(xué)和血液检查，明确心脏和左心耳解剖情况、心功能(néng)、凝血功能(néng)、肝肾功能(néng)和血常规以及其他(tā)临床情况。LAAC术前影像學(xué)检查的建议见下表。

LAAC术中TEE的辅助作用(yòng)非常重要，包括：指导房间隔穿刺，跟踪输送鞘、导丝和猪尾导管在左心房内走行位置，指导左心耳封堵器的定位及释放，评价牵拉试验结果和封堵效果，以及术中监测心脏压塞和血栓等并发症情况。术中评估要点见下表。

LAAC术后常规复查TTE，不仅可(kě)探测到封堵器是否在位，是否存在封堵器相关血栓，明确是否存在心包积液及程度，还可(kě)评估心脏收缩和舒张功能(néng)、明确瓣膜功能(néng)及病变情况，以及其他(tā)解剖结构变化。LAAC术后1、3和6个月各进行1次TTE检查是合理(lǐ)的。

随着LAAC在世界范围内的不断实践，超声心动图在其中发挥着不可(kě)替代的作用(yòng)，是LAAC围手术期的“标配”，是LAAC的“火眼金睛”！

临床应用(yòng)病例分(fēn)享

患者女性，56岁。因“心悸二十余年”入院，心電(diàn)图检查示：心房颤动。既往體(tǐ)健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认“结核、乙肝”等传染病史。

入院后诊断：心房颤动

LAAC术前评估

术前1天TTE及TEE超声心动图结果（附图）：左房大小(xiǎo)前后径38mm，左右径58mm，上下径76mm，左心耳未见明显血栓形成，无器质性瓣膜病。

综合分(fēn)析该患者卒中风险评分(fēn)、抗凝药物(wù)長(cháng)期坚持的可(kě)能(néng)性与可(kě)行性、出血风险评估以及患者的意愿等，无LAAC禁忌症，择期全身麻醉下行选择性静脉造影及LAAC封堵术。

LAAC术中TEE监测与即刻评估内容：

1、术中术前TEE再次评估：通常在麻醉之后先插入TEE探查左心房和左心耳，再次确认左心房或左心耳内是否存在血栓（包括云雾状回声），并明确心包积液情况。

2、引导房间隔穿刺：TEE在45°~50°从主动脉短轴切面显示前、后位置（靠近主动脉為(wèi)靠前）；在90°~100°从上、下腔静脉切面清晰显示上、下位置。当鞘尖顶住房间隔时，TEE观察下显示“帐篷顶”现象帐篷征。

3、穿刺针确认进入左房（注射少量生理(lǐ)盐水或造影剂，TEE显影下左心房呈水泡征。

4、引导导引钢丝进入先后左上肺静脉及左心耳开口。

左心耳形态大小(xiǎo)测量，為(wèi)封堵器类型、尺寸提供参考：从0°、45°、90°及135°四个角度测量左心耳开口直径与深度。

 左心耳0°测量

左心耳45°测量

左心耳90°测量

左心耳135°测量

4、监测封堵器释放与封堵效果

封堵器释放过程及释放后左心耳造影

用(yòng)TEE从不同角度（0°、45°、90°和145°）观察封堵器位置、露肩、残余分(fēn)流和压缩比情况以及牵拉试验中封堵器的位置。

（1）压缩比（压缩比8%-20%，从四个角度0°、45°、90°和135°观察以及测量）；

压缩比0°测量

压缩比45°测量

压缩比90°测量

压缩比135°测量

（2）露肩（部分(fēn)应小(xiǎo)于封堵器尺寸的1/4~1/3，TEE下各角度测量封堵器肩部顶点至LAA开口的距离，取最大值）；

（3）分(fēn)流（判断残余漏时注意量程大小(xiǎo)适宜,该病例分(fēn)流束直径3mm＜5mm在合理(lǐ)范围内）。

多(duō)角度分(fēn)流评估（56°反流约3mm）

专家团队介绍

恩施一脉阳光影像中心超声影像科(kē)技术力量雄厚、设备先进、管理(lǐ)规范，是一个集医疗、科(kē)研、教學(xué)、质量控制管理(lǐ)為(wèi)一體(tǐ)的优秀团队。

现有(yǒu)医務(wù)人员17人，医生10人，护士7人，其中高级职称2人，中级职称4人，初级职称4人。

超声影像科(kē)除常规开展腹部、妇产、心脏、周围血管及浅表器官的超声检查，还开展了具有(yǒu)州内领先、國(guó)内先进水平的特色业務(wù)。如：

1、超声造影检查；

2、胎儿系统筛查和三维成像；

3、经食道三维超声；

4、术中超声；

5、肌骨、关节超声；

6、动静脉造瘘术的术前及术后超声评估；

7、小(xiǎo)儿超声（小(xiǎo)儿急腹症、小(xiǎo)儿肺超声、新(xīn)生儿头颅及新(xīn)生儿髋关节发育不良等）；

8、介入超声。