左侧颈静脉鞘區(qū)囊实性病变 ，壁厚薄稍不均匀，CT均值约20Hu，大小(xiǎo)约21mm×16mm，放射性摄取不均匀增高，SUVmax3.8。MRI呈明显長(cháng)T2信号，壁稍不规则。双侧颌下及颈静脉區(qū)另见多(duō)个肿大淋巴结，密度均匀，呈長(cháng)T2信号，放射性摄取不同程度增高，SUVmax5.8。 

左侧颈静脉上區(qū)囊实性病灶， 呈稍長(cháng)T1稍長(cháng)T2信号，信号不 均，中央囊变，DWI(b=800) 呈高信号，中央ADC值增高，囊壁稍不规则，ADC值约 0.872×10-3。

左侧颈部颈静脉鞘區(qū)结节影，密度不均匀，边缘见壳状及斑点状钙化，呈長(cháng)T2信号，信号稍不均匀，放射性摄取增高，SUVmax3.6。

又(yòu)称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是自身免疫甲状腺炎的经典类型。本病女性发病率是男性的3~4倍，高发年龄在30~50岁。HT甲状腺滤泡破坏的直接原因的甲状腺细胞凋亡。浸润的淋巴细胞有(yǒu)T细胞和B细胞。T细胞在甲状腺自身抗原的刺激下刺激下释放细胞因子，由于参与的细胞因子都来源于Th1细胞，所以HT被认為(wèi)是Th1细胞导致的免疫损伤。TPOAb和TgAb都具有(yǒu)固定补體(tǐ)和细胞毒作用(yòng)，也参与甲状腺细胞的损伤。HT甲状腺坚硬、肿大，正常的滤泡结构广泛的被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替。甲状腺滤泡孤立，呈小(xiǎo)片状，滤泡变小(xiǎo)、萎缩，其内胶质稀疏。

双侧甲状腺弥漫性增大，或者一叶腺體(tǐ)增大更明显，中等大小(xiǎo)，密度均匀减低，腺體(tǐ)内无更低密度结节影及钙化影，边缘规则清楚。增强后增大的甲状腺呈轻度强化，密度较均匀，可(kě)出现不均匀片状或团块强化，强化程度不及正常的甲状腺。MRI表现：甲状腺弥漫性增大，表面呈结节状，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，有(yǒu)时可(kě)见低信号的纤维间隔。在桥本氏甲状腺炎的大背景下可(kě)以隐藏许多(duō)疾病，如乳头状癌、淋巴瘤等。

起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最為(wèi)常见的恶性肿瘤。國(guó)家卫健委甲状腺癌诊疗指南（2022版）根据肿瘤起源及分(fēn)化差异，将甲状腺癌分(fēn)為(wèi)：甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡状癌（Follicular Thyroid Carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（Medullary Thyroid Carcinoma，MTC）、甲状腺低分(fēn)化癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）、甲状腺未分(fēn)化癌（ Anaplastic thyroid cancer， ATC）PTC和FTC合称分(fēn)化型甲状腺癌 （ Differentiated thyroid carcinoma，DTC）。

大多(duō)数没有(yǒu)临床症状；甲状腺结节多(duō)為(wèi)良性， 恶性肿瘤约占5%～ 10%。合并甲状腺功能(néng)亢进或减退时可(kě)出现相应的临床表现。甲状腺良性结节或恶性肿瘤體(tǐ)积增大均可(kě)出现压迫症状， 常可(kě)压迫气管、食管， 使气管、 食管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构，还可(kě)出现声音嘶哑、 吞咽困难、 咯血、 呼吸困难等症状。颈淋巴结转移可(kě)表现為(wèi)侧颈部肿块。MTC 肿瘤细胞分(fēn)泌降钙素和 5-羟色胺等活性物(wù)质，可(kě)引起腹泻、 心悸、面色潮红等症状。

1、局部侵犯：甲状腺癌局部可(kě)侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，向外侧可(kě)侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。

2、區(qū)域淋巴结转移：PTC易早期发生區(qū)域淋巴转移，大部分(fēn)PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。

3、遠(yuǎn)处转移：肺部是甲状腺癌常见的遠(yuǎn)处转移器官，甲状腺癌也可(kě)出现骨、肝、颅内等部位转移。甲状腺滤泡癌、分(fēn)化差的甲状腺癌、未分(fēn)化癌出现遠(yuǎn)处转移的风险较大。

超声检查简便无创，用(yòng)于甲状腺结节检查特异性和敏感性较高， 能(néng)清晰地显示结节的边界、形态、大小(xiǎo)及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像學(xué)检查。CT及MRI扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、 食管、颈动脉的关系及有(yǒu)无淋巴结转移有(yǒu)重要价值。CT对于最大径≤ 5 mm 结节及弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳；MRI对钙化不敏感，检查时间長(cháng)，易受呼吸和吞咽动作影响。 

不推荐PET-CT作為(wèi)甲状腺癌诊断的常规检查方法，下列情况可(kě)考虑使用(yòng)：

1、DTC患者随访中出现 Tg 升高（＞10ng/ml），且碘-131诊断性全身扫描阴性者查找转移灶；

2、MTC 疗前分(fēn)期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；

3、甲状腺未分(fēn)化癌疗前分(fēn)期和术后随访；

4、侵袭性或转移性 DTC 患者进行131I 治疗前评估。

目前有(yǒu)研究认為(wèi)18F-FDG PET/CT图像纹理(lǐ)分(fēn)析可(kě)以对偶发瘤进行良恶性鉴别、预测预后有(yǒu)重要临床意义，影像组學(xué)在甲状腺癌的临床应用(yòng)有(yǒu)广阔前景。

甲状腺内低密度灶，部分(fēn)病灶内见点状钙化，边缘欠清，相应引流區(qū)域颈部淋巴结转移多(duō)见，偶尔出现肺、骨骼等遠(yuǎn)侧转移; 甲状腺乳头状腺癌及其淋巴结转移灶糖代謝(xiè)都很(hěn)低，诊断价值有(yǒu)限，对于部分(fēn)失分(fēn)化的乳头状癌，可(kě)以发现糖代謝(xiè)异常的淋巴结转移或遠(yuǎn)处转移；甲状腺滤泡癌往往具有(yǒu)稍高程度的糖代謝(xiè)，可(kě)以发现其原发灶和转移灶。18F-FDG PET/CT检查甲状腺髓样癌转移灶的灵敏度随着降钙素水平不同而有(yǒu)所差异，有(yǒu)研究结果显示在基線(xiàn)降钙素水平大于1000pg/ml和小(xiǎo)于1000pg/ml时，诊断髓样癌病灶灵敏度分(fēn)别是78%和20%，因此在行PET/CT进行分(fēn)期时，需选择时机。甲状腺未分(fēn)化癌糖代謝(xiè)较高。

本例在桥本甲状腺炎背景下 ，左叶合并微小(xiǎo)乳头状癌；WHO定义甲状腺微小(xiǎo)乳头状癌(papillary thyroid micro-carcinoma， PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm 的甲状腺乳头状癌。甲状腺癌的患病率显著增加，以PTMC的增長(cháng)為(wèi)主且速度最快，高分(fēn)辨率超声影像检查PTMC对有(yǒu)着很(hěn)高的诊断准确率。CT、MRI及正電(diàn)PET-CT对于 PTMC 的定性效果均不及超声。也研究认為(wèi)应用(yòng)高分(fēn)辨扩散加权成像，当b值為(wèi)2000s/mm2时，判断甲状腺结节及微小(xiǎo)结节良恶性具有(yǒu)最佳诊断效能(néng)；诊断敏感性為(wèi)96.15%、特异性為(wèi)85.48%。判断甲状腺微小(xiǎo)癌的诊断敏感性為(wèi)93.94%。（但是常用(yòng)的弥散序列单次激励平面回波成像用(yòng)于甲状腺图像质量并不好）。

甲状腺肿患者，甲状腺右叶内可(kě)见T2WI高T1WI等稍低信号小(xiǎo)结节。DWI图像上随b值增加，病变區(qū)相对于正常甲状腺组织的信号强度逐渐减低；ADC图像上病变區(qū)，ADC值明显比正常甲状腺组织高，呈红色。

微小(xiǎo)甲状腺癌患者，甲状腺右叶内可(kě)见T2WI高T1WI等稍高信号小(xiǎo)结节影；DWI图像上随b值增加，病变區(qū)相对于正常甲状腺组织信号强度逐渐升高；ADC图像上病变區(qū)ADC值明显比正常甲状腺组织低，呈蓝色。

在影像表现為(wèi)弥漫病变时，需要注意到甲状腺乳头状癌另一组织亚型—弥漫硬化型，多(duō)见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺弥漫性增大受累，具有(yǒu)自身免疫性甲状腺炎的血清學(xué)特点。形态學(xué)特点常见显著硬化，大量砂砾體(tǐ)，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。影像表现：不显示為(wèi)具體(tǐ)的结节，仅显示甲状腺实质弥漫性病变；实质内的弥漫性分(fēn)布或呈簇状堆积的微钙化，具有(yǒu)极大的诊断意义。

本例PET/CT及外院彩超均未发现弥漫性分(fēn)布或呈簇状堆积的微钙化。

文(wén)献中有(yǒu)很(hěn)好的记录表明，当PTMC被确定為(wèi)偶发发现时，大多(duō)数病例预后良好。然而，确实存在一组表现出侵袭性病理(lǐ)特征和临床行為(wèi)的微小(xiǎo)肿瘤PTMC，包括局部和遠(yuǎn)处转移以及术后结构性复发。因此，在2022年WHO甲状腺肿瘤分(fēn)类第5版中，不建议将“PTMC”视為(wèi)一种特殊亚型，而对其采用(yòng)与大于1cm肿瘤同样的亚分(fēn)型,可(kě)為(wèi)诊断為(wèi)PTC的患者制定个性化风险分(fēn)层方案。 

临床研究表明PTMC存在很(hěn)高的淋巴结转移率，普遍转移率為(wèi)50%~75%，在中央區(qū)的淋巴结转移发生率甚至高达82.0%，遠(yuǎn)处转移的发生率為(wèi)3.0%；这也导致了PTMC的复发及转移风险提高。各型乳头状腺癌中，主要转移位置是局部淋巴结，大部分(fēn)PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移，可(kě)為(wèi)本病的唯一临床表现。因此颈部淋巴结转移的影像诊断就显得相当重要。